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— Par la présente, je/nous (*) vous informe/informons de ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien suivant (*)/la prestation de service suivante (*)
— Commandé le (*)/reçu le (*)
— Nom du/des consommateur(s)
— Adresse du/des consommateur(s)
— Signature du/des consommateur(s) (uniquement en cas de notification sur papier)
— Date
(*) Biffer la mention inutile.